Patienten sökte vård i fjol efter problem med shunten, en tryckavlastande kateter placerad i hjärnan som fungerar som en förbindelse mellan blodkärl. 18-åringen opererades akut men shunten placerades fel med blödning och infektion i hjärnan som följd.

Därefter följe ytterligare fyra operationer, av samma kirurg, där shunten placerades fel. Detta ledde bland annat till flera hjärnblödningar och psykiska besvär.

Först vid den sjätte operationen byttes kirurgen ut. Den nya kirurgen använde sig dessutom av ett datorbaserat navigationssystem för styrning av instrument i förhållande till patientens anatomi, så kallad neuro-navigering. Denna operation lyckades.

Sjukhuset har efter händelsen infört en ny rutin där neuro-navigering används vid liknande ingrepp.